Inscription Formations – Belle au Quotidien

Informations signalétiques

Nom *

Prénom *

Email *

Téléphone *

Adresse *

Code postal *

Ville *

Date de naissance *

Lieu de naissance *

Nationalité *

Formation *

Date de la formation *

Options de paiement *

Personnes à contacter en cas d'urgence

1ère personne à contacter *

Téléphone *

2ème personne à contacter *

Téléphone *

Antécédents médicaux et chirurgicaux

Allergies

Maladie(s) actuelle(s)

Quelque chose de particulier à savoir sur votre état de santé ?

Je déclare avoir communiqué au centre de formation tout ce qu'il y a à connaître concernant mon état de santé. *

J'accepte la prise de photos destinées à documenter la page Facebook et le site internet de BELLE AU QUOTIDIEN ASBL

J'accepte de recevoir des informations concernant BELLE AU QUOTIDIEN ASBL